活得長，必定是活得好？香港人現時「出生時平均預期壽命」高達84歲，力壓日本和瑞士等國，成為全球最長壽之都。然而延年益壽不一定保證能過優質的晚年生活。相反，數據指出香港慢性疾病患者的百分比按年齡上升，亦即代表不少人於遲暮之年百病纏身，最後時光花在進出醫院，備受病魔折磨。近年新興概念如「生死教育」等於香港大行其道，都是因為他們說到了港人的心坎兒裏：每人必須走過的人生最後一程，是否必定是風塵僕僕？香港社會可以如何真正實踐頤養天年？

根據世界衛生組織的定義，紓緩治療（Palliative care）是指為晚期病人和家屬紓緩身體不適，並於心理、社交人際和靈性上提供支援；晚期照顧（End-of-life care）則聚焦於臨終前預計約一年開始，為病人和家人提供紓緩治療及社福等綜合服務。兩大概念的前提，均是為了病人和家屬至病情最後一刻依然不失生活質素，但這卻與本港體制側重治療的思維有所出入。加上港人共知的香港公共醫療體系「爆煲」問題，資源一直以來均十分緊絀，醫社服務亦零散，窒礙了有關發展。過去那些照顧者和長期病患者因壓力過大、支援不足而釀成輕生慘劇的新聞頭條，實在不可再一。其實晚期照顧發展這些難題，以小見大，都是香港醫療體制長久以來的詬病。

政府於2019年第四季就預設醫療指示和在居處離世諮詢公眾，以填補多年來執行上的一些法律障礙。然而，團結香港基金認為，立法措施是必要，卻也只是冰山一角。我們必須檢討現有負擔沉重的醫療體系，深思有何可行的服務模式，以保證新的政策能夠「落地」。有見及此，基金會最近委託香港中文大學香港亞太研究所，就香港市民對晚期照顧服務認知和經驗進行最新民意調查。

必須有充足支援  實現「社區度晚年」心願

結果顯示，港人對於晚期照顧的概念和服務普遍認識貧乏，過半港人沒信心處理晚期照顧事宜，僅兩成受訪者知曉其居住的社區有提供晚期照顧服務。對於晚期照顧服務內容涵蓋甚廣的服務領域，港人亦所知不全，最為認識的是死亡後殯儀協助。可是，離世前的最後階段呢？正如前文所言，晚期照顧中有一籃子服務以支援病人和照顧者身、心、社、靈的需求。這些結果直指提升公眾推廣和教育的迫切性，使市民走至人生晚期亦不會感到孤立無援，這是人本社會必要達成的使命。

民調進一步指出，接近九成受訪者期望於人生晚期盡量留在熟悉的社區。而說到獲取治療外的全人支援，40.8%市民信賴社區醫護人員，甚至比醫院醫護人員（39.6%）排名為高。一清二楚的數字，提醒我們社區支援於晚期照顧上擔當重要角色。可惜受訪者期望獲得晚期照顧支援的渠道，與他們今天於現實中的資訊來源不符。此落差於社區中格外顯著，無論是社工、宗教人員，甚至親友間的交流，也未能滿足港人的需求。結果顯示，我們的基層醫療體系中，仍存有極大潛能。我們需加以裝備社區，建立互助的社會氛圍。

由醫院發展至社區，服務模型的設計必須對症下藥。雖然那些未曾使用服務的受訪者表示，價錢和便利度為考慮服務時最重要的因素，然而服務使用者反指，當有真正需要時，服務全面性才至為關鍵，也是現存服務最需要改善的地方。於是我們問港人於人生晚期，或面對親友逝世時，最重要的社區支援是什麼──頭3名分別是舒適環境、臨終安排上的專業指引和於社區獲得定期健康護理，均獲得相若的選取率，再次證明市民晚期照顧服務需求呈多面性。

總括而言，這些結果不約而同指向相關體制漏洞：社區有關服務與市民之間存在資訊盲點、服務現况和市民需求有明確落差，市民依賴的公立醫院護理和社區支援亦有相當的服務斷層。政策上，我們必須彌合差距。

桑榆暮景，也可是動人風光

民調顯示，本港醫療體系中存有機遇，能把市民對公立醫院的依賴轉向以社區為本的基層醫療。這樣既能擴大晚期照顧服務，亦可避免增加公立醫院的沉重負擔，整體上提升香港護理服務的質素和效率，以滿足市民切身需求。這亦符合港府和基金會近年提出以人為本的基層醫療，以及加強醫社合作的方向。現時香港醫管局和非牟利組織雖有提供晚期照顧服務，亦有循證研究（evidence-based research）加持，遺憾的是服務零散，市民對服務認知不足。有關當局需要思考如何能把服務加強整合和恒常化。

是次港府於晚期照顧議題上提出之立法措施，是必行的路段，也只是千里長征的第一步。於晚期規劃上，香港應制定一個全面性政策和嚴謹的服務模式。過程有賴有關當局繼續以堅定不移的決心，牽頭團結醫社業界，凝聚資源，讓廣大市民於生命不同歷程，包括人生晚期，能負擔持續性的護理，有尊嚴和意義地過人生的每一時刻。

作者田詩蓓是團結香港基金研究員，李君兒是團結香港基金助理研究員

當我們年齡漸長，無論身體抑或精神都免不了出現問題，有病固然要求醫，但身心管理，包括情緒帶來的困擾，更會直接影響身體，甚至營養的吸收，導致疾病出現。近年有醫學界人士提出「家居營養管理」的概念，認為由於長者身心機能衰退，需要注意他們的營養補充情況。在家中進行營養管理不單更方便合適，對長者更是百利而無一害，若能將此概念普及，將會大大提高長者的生活質素，叫他們活得更健康快樂。

食慾不振導致營養不良

一直於香港致力推廣「家居營養管理」概念的老人科專科醫生戴樂群，透過多年的臨床觀察，當年過六十五歲，便已算踏入老年階段，雖然身體未必會立即出現狀況，但切忌掉以輕心。戴醫生表示：「對很多長者而言，老年性厭食（Anorexia of Aging）是不易察覺的問題，這可能由於情緒困擾或抑鬱所致，但多數人乃胃部肌肉出現衰退而失去彈性，不似年輕時可以隨進食適度膨漲，令食量大大下降，甚至出現食慾不振的徵狀，導致營養不良，減低自身抵抗力，自然容易患病。」除了必然的機能衰退，戴醫生補充免疫系統過度活躍、自身出現炎症等疾病帶來的食慾不振，也會令長者不夠營養。「免疫系統失衡及長者時常會出現的炎症，例如關節炎、尿道炎及壞死性筋膜炎等，同樣是長者需要做好營養管理的原因，家人可以為他們準備愛吃的食物，盡量增加他們的食量，不過由於長者食慾減退的關係，我們便需要營養補充劑去協助他們吸收足夠營養。」

長者需要特別補充蛋白質

人到老年，一般都需要特別加強補充蛋白質，讓肌肉及骨骼得以支撐身體需要。除了時常提及的骨質疏鬆，我們常見長者出現跌倒情況，是因為他們缺少運動，令大肌肉流失而出現失肌症，導致尤其四肢不夠力而發生意外。由於大部分人都依賴肉類吸收蛋白質，但長者往往由於不太吃肉，惡性循環致蛋白質不足，要幫助長者吸收欠缺的蛋白質等營養，補充劑當然需要美味可口，平日添加到飲食之中，讓長者正常吸收，便能做到良好的營養管理。只是若長者是由於治療頑疾，或因動過手術而令進食出現困難者，則需要透過周邊靜脈營養法（Peripheral Parenteral Nutrition），直接將營養補充劑注射到體內，過往這些治療多於醫院進行，但戴醫生說其實只要有專業的上門護理人員協助，長者可以無需入院或入住護老院等地方，於家中同樣可以進行「家居營養管理」。「讓長者留在家中接受注射好處甚多，首先可以令他們的心情放鬆，不會因為在陌生環境產生情緒緊張等問題，繼而影響身體；加上於家中進行『家居營養管理』，可以大大減輕公營醫療系統的負擔，絕對是一舉多得。」

安居家中讓長者活得舒適

讓長者於家中進行「家居營養管理」的好處，戴醫生特別分享一個例子，一位九十多歲病人，已經出現吞嚥困難，但又不想插喉，於是便利用周邊靜脈營養法補充營養。比起入住私家醫院，戴醫生建議家人嘗試「家居營養管理」，只需定期由看護及醫生為病人注射，不單便宜很多，家人也不用經常往返醫院，而且病人也顯得更精神奕奕。另外，由於病人需要長期臥床，很容易出現老人壓瘡，需要不時挪移身體預防生壓瘡，以往是由家庭傭工到醫院協助，間接影響她的日常工作，但自從病人回到家中療養，家人陪伴時間增多了，彼此也更加融洽。」

雖然機能衰退無可避免，但戴醫生認為人到老年，只需多注意身體狀況，尤其在六十五至七十歲時，保持適量運動，別令大肌肉流失，同時着重營養吸收，不能偏食，因為沒有均衡營養，便會失去與疾病對抗的戰力；踏入七十歲，身體將出現不少隱疾，這時便要定期做身體檢查，在老人發病初期即時對症下藥，讓長者有一個舒適健康的晚年。戴醫生最後強調，「家居營養管理」不單大大減輕醫療系統及病患家人的壓力，令長者於熟悉環境生活，更是尊重他們的態度，因此他希望「家居營養管理」這概念可以宣揚開去，造福更多長者。

特殊牙科出任務2（中央社記者陳偉婷台北28日電）28歲的小成13年前因打球意外變植物人，終日臥床，牙齦紅腫長滿結石又口氣差，很需要醫師前來看牙。和小成類似處境者全台約數十萬人，能夠到宅醫療的牙醫卻不到百位。

長期臥床的身心障礙及失能者，若牙齒健康出問題，可能腫、痛、影響進食，甚至增加感染、全身性疾病風險。但若要出門看牙又要勞師動眾，甚至出動救護車，家屬照護、經濟負擔沈重、苦不堪言。

衛福部為了提升障礙者牙科醫療品質，除設有特殊需求者牙科門診，也和牙醫師公會全國聯合會合作推動特殊醫療服務計畫，初期先以身心障礙福利機構，進而擴及到宅服務。

不過，根據健保署統計顯示，全台牙醫師約有1.4萬人，107年執行在宅牙醫服務者僅61人，有736人接受照護；108年1至6月，則有56名醫師提供服務，共649人受惠。

在宅牙科照護 供需不成比例

熟悉健保牙醫門診總額特殊計畫的開業醫師簡志成受訪時說，難以估算特殊需求牙科或在宅服務的個案人數，因為根據統計，107年領有身心障礙手冊者有117萬之多，符合特需資格者約有56萬餘人，其中也包含可用在宅服務者，加上高齡社會老人會愈來愈多，需求者只會增加，在宅牙醫數量不足勢必面臨挑戰。

衛生福利部心理及口腔健康司長諶立中坦言，政府鼓勵醫療院所開設特需牙科門診，希望給特別需求者更好的服務品質。但困境在於「後繼無人」，才有助提升服務量能。

今年36歲的開業牙醫李天騰近年投入偏鄉、在宅醫療，因有學長簡志成在前引領，李天騰慢慢了解到，台灣有許多地方缺牙醫資源，雖然人人都有繳健保費，但偏鄉孩子可能因交通不便，下山看牙光是來回車程就要好幾個小時，連基礎的衛教和潔牙資訊可能都欠缺。

「哪裡有需要，我們就把服務送過去」，李天騰說，一開始到先到偏鄉山區認養小學，到學校做衛教，幫孩子看牙；近年開始做在宅，照顧居家失能者。

讓李天騰印象深刻的是，有失能者年紀很輕就臥床，原來是小時候打棒球時滑壘不慎受傷成植物人，臥床10多年來牙齒乏人照料。剛開始看診時，滿口牙齦紅腫、結石累累，且味道濃厚，非常需要牙醫幫忙。

如果居家失能者、衰弱長者牙口欠缺照顧，嚴重的牙齦發炎問題可能引起全身性疾病。根據研究顯示，心肌炎、心臟疾病、糖尿病等，可能都跟牙周發炎細菌有關。

身障兒的辛苦 特需牙科心疼了

台北醫學大學附設醫院牙科部兒童牙科主治醫師黃筱婷今年30歲，她專長於特殊需求者口腔照護，不管是腦麻、肢體障礙、自閉症、智能障礙的孩子，她都有辦法搞定。

黃筱婷說，投入特需領域是因為看診時接觸到很多孩子，受限於生理機能或家庭環境，牙口照護很差，孩子生活很辛苦，可能牙齒腫痛的受不了了，才帶來就醫，且就醫經驗可能都很慘烈，形成惡性循環。

不捨得孩子受苦是黃筱婷的初心，孩子的狀況變好就是最好的回饋。她曾收治一名5歲的自閉症孩子，因不敢看牙，牙齒狀況很糟，連飲食都成問題。開始接受治療後，「終於吃了他人生的第一口雞腿」，也讓她知道，投入特需牙科可以改變一個人的生活。

李天騰接觸愈多弱勢的個案，他說，更體會生命的可貴跟無常，物欲也看淡了。身為一個家庭牙醫師，他可以掌握患者各方面的狀況，尤其在高齡社會，會有愈來愈多個案需要協助，助人的熱忱是持續服務的動力。

熱血牙醫出任務 走入社區機構

北醫附醫牙科部主任黃瓊芳表示，不管是做特需門診或在宅牙醫，「都是做善事，靠的是愛心」，醫師並不是為了賺錢而做，但政策應給醫師鼓勵，思考增加麻醉給付，而不是讓醫院賠錢做。

另一方面，黃瓊芳說，關注特別需求者的牙科需求不再限於診間，也應走入社區、到早療機構等，給孩子、家長和照顧者正確的觀念，防範於未然，早期介入才能避免孩子的牙口狀況惡化，也有助減少後續的醫療資源浪費。（編輯：吳協昌/陳清芳）

（中央社記者陳偉婷台北25日電）執行在宅醫療的台北都蘭診所今天開幕，台灣在宅醫療學會理事長余尚儒說，在宅醫療不只是醫師到家看病，更重要是提供民眾在家自立生活支援，且跟長照密切結合，能在地安老。

余尚儒2017年在台東縣東河鄉都蘭村開設全台第一家以「在宅醫療」為中心的基層診所「都蘭診所」，讓診所成社區居民夥伴，透過醫師每個月1次的家訪，讓在家長者有安心可依的醫療和生活支援，也讓照護和生活有妥善連結。

台北都蘭診所則試著開創都會區的在宅醫療模式，所長張凱評上午在記者會表示，近年陸續接觸台北的在宅個案，與台東偏鄉相較，台北市雖是首善之都，醫療資源相對充沛，但還是有許多受病痛、失能所苦的人被環境侷限，困在都市水泥叢林中無法就診。

張凱評表示，曾接觸一名年長失智個案，他除了醫療，也需要長照支持及營養師協助；還有一名50餘歲的失能者，他面對的經濟、照護壓力更甚於醫療需求。在宅醫療不只是提供醫療服務，也要提供個案生活相關支援。

日本發展社區互助、共生已具規模，張凱評說，台灣也可以思考如何借鏡日本經驗，台北都蘭診所為個案提供24小時在宅支援，包含在家住院、在宅門診、在宅緩和醫療，且診所就有資深照顧管理專員（照專），可協助連結醫院、診所、長照單位和社區資源，形成緊密合作的支援網路。

另一方面，張凱評表示，照顧不該孤立無援，希望互助、共老的精神可以在台北生根。觀察也發現，許多失能者仰賴移工照護，在宅醫療也希望看照更多在都市裡辛苦生活的人，如照顧者、移工等。

在宅醫療服務主要的提供對象為行動不便、就醫困難者，余尚儒說，癌症末期、中風、腦傷、因意外傷害後行動不便、臥床者都是服務對象，尤其都會區常有住在高層公寓、行動不便、衰弱的年長者，也都可接受在宅服務。

余尚儒說，未來將建議在宅醫療資源地圖，供民眾按圖索驥，目前民眾若有相關需求，除可直接跟診所聯絡，也可透過長照政策的照專轉介。（編輯：黃世雅）

良好的社區照顧服務可以有效減少或延緩長者入住院舍、醫院的機率。早在1973年，香港政府就發表了一份工作小組報告書，提出了「家居照顧」的安老政策概念。到了1977年，《老人服務綠皮書》確立了以「社區照顧」作為香港安老服務發展的目標。 然而施行至今成效不彰，其因何在？目前有何問題？未來又該何去何從？在人口老齡化浪潮來襲的今天，我們必須直面社區安老的種種不足，知難而進。

「社區照顧」的概念由英國引進，指由社區為老人、身心障礙者、精神病患者、學習障礙者等有需要的人提供照顧，讓他們儘可能在家或社區裏在「家庭式」的環境下過着獨立的生活。社區照顧的提供者包括正式與非正式機構，正式機構即政府和非政府組織（NGO），非正式機構則是由家庭自行負起照顧的責任。香港目前需要被照顧的人群以為長者為主，也是本文探討的對象。

社區安老相對於院舍服務，更有利於長者的健康、更滿足符合長者的意願、也更符合成本效益。不少研究指出，社區和居家安老避免了長者因居住在陌生環境而產生的焦慮和不安。國際經驗也顯示，有效的社區照顧服務，有助維持長者身體機能，減慢認知功能的退化。在適當的社區照顧和支持下，長者還可以得到高度的獨立自主性，並且保持或重獲基本生活技能。就個人意願而言，長者也更傾向於社區安老。同時，相比安老院舍，社區照顧更符合成本效益，從表一、表二可見，社區照顧無論是在資金成本還是土地使用上，消耗都更小，而良好的社區照顧更可以延遲、減少使用安老院舍的機率。

言而無行 發展滯後

自上世紀七十年代提出「家居照顧」、「社區照顧」的安老概念，香港政府名義上一直重視社區安老的發展，如今便以「居家安老為本，院舍照顧為後援」作為安老方針 ，然而其實際行動上卻與「居家安老」的原則背道而馳。

從2014年的《審計署署長第六十三號報告書》中的住宿照顧和社區照顧的開支對比圖可見，社區照顧開支常年低於院舍開支，撇除院舍服務成本較高的考慮，社區照顧的逐年開支增幅也遠小於院舍照顧，如此看來，談何大力發展「居家安老」？

不僅開支上社區照顧遠遠落後於院舍照顧，港大的《長者社區照顧服務顧問研究》對比政府過往在住宿和社區照顧投入的名額，發現由2003/04年度至2010/11年度期間，資助住宿照顧服務的名額比資助社區照顧服務持續地高三倍以上。縱然兩者的比例有縮小的趨勢，但社區照顧的名額仍遠遠落後。

曾有研究機構建議，按2015/16年度照顧服務的單位預算成本計算，政府只需撥不超過5億元資助社區照顧服務，增加送飯、家居清潔及陪診等服務數量，就能解決現時社區照顧服務輪候冊上近一萬宗屬「普通個案」的長者申請。然而，儘管政府在2013/14年度及2014/15年度的財政預算案中，分別有逾200億元和逾600億元盈餘，卻未採納相關建議。

2018年，署理勞工及福利局局長徐英偉提到，根據安老事務委員會籌劃的《安老服務計劃方案》推算，到2026年，資助長期護理服務的規劃比率參考數值為每1,000名65歲或以上的長者有21.4個資助院舍照顧服務宿位和14.8個資助社區照顧服務名額。從這個預測來看，屆時安老服務依舊偏重於院舍照顧。

【本報綜合報道】日本金融廳本月三日發表「高齡社會的資產形成及管理」報告，呼籲民眾為退休生活儲蓄至少二千萬日圓（約一百四十四萬港元），社會輿論質疑國家年金制度已經崩潰。安倍晉三政府近日急急撲火，澄清報告內容不正確及誤導，並將會撤回它。