幾個小時是清醒的，因為身體無力，坐也坐不好，其餘時間都是臥床。想起逝去了的父親，她覺得是父親為了讓她少點負擔所做的最後溫柔，「爸爸理解我照顧他們的辛苦，所以願意離開，讓我把心血放在媽媽身上。」─照顧者都是這樣安慰自己吧。

當父母說話愈來愈輕、步伐愈來愈慢、背影愈來愈短。作為子女，李鳳琼只想好好把握剩下來相處的時日，於是承擔起照顧雙親的責任。有時，她也會覺得氣餒。

在雙親身體出現問題的初期，有親人為了避開照顧責任而拒絕了解父母的身體狀況，她忍不住嘀咕：「他們說，父親一向是attention seeking（渴望引人注意），想我們多點關心他。但當時父親是照過X光，證實他有認知障礙症。」

她說：「也試過其中一個（家庭成員）放長假，便諗一家人去邊玩，沒想過父母由誰來照顧。（是一種怎樣的情緒？）傷心，因為發現家人完全沒在意過父母。照顧者很需要他們的家人支持，不論是精神上還是物質上。」

不如笑一笑緩和氣氛

她也曾經試過想避開這個責任，把父母送進老人院。這一決定也許是出於現實考慮。她憶起一件往事：她的媽媽有一次走進睡房關上門，其他人怎麼敲門，她也沒開門，只叫大家等等。過了好一會，媽媽便若無其事地走出來。怎知一開門便發現地下有一坨糞便。

「當刻，大家都是大笑起來。」「為什麼呢？」記者反問。「一件事可引來截然不同的反應。你罵她有用？事實是她也不知道自己在做什麼。向她發洩怒氣，她未必明白，但她會感受到（你動氣）。不如笑一笑，緩和氣氛。」

李鳳琼不是天生情商特別高，她也經歷過壓力爆煲的時候：父親因為患上認知障礙症，不單記憶力衰退，連語言能力也一併受到影響，詞不達意之餘也容易亂發脾氣。「他想要杯水，但說了要牙籤。你給他，他不滿意，他的需求你滿足不到，他便發你脾氣。家庭成員間出現很多爭執，這是初期常遇到的問題。」

「他想要杯水，但說了要牙籤。你給他，他不滿意，他的需求你滿足不到，他便發你脾氣。」—李鳳琼

真正迫使她下決定的是日積月累的照理事務─父親因為中風而容易失禁，床單洗了又洗，外傭每天重複這個動作，那時候李鳳琼相信把父母一併送進老人院是最可行的做法，她也不記得是什麼直接驅使她有這個信念。

就這樣，她找了間評價不錯，又有雙人房的老人院，便馬上替父母登記入住。不過，僅僅是十個星期便推翻了她這個決定。

有一次，有院友告訴李鳳琼，說她的媽媽昨天晚上脫去了自己的褲子，在院內周圍踱步。那一刻，她覺得自己做了個錯誤的決定─她不該外判照顧父母的責任，於是又再次把父母接回家中照顧。

「回想起來，那時晚上我放工趕去老人院，一起與他們去吃晚飯，日日如是，披星戴月，這是地獄式生活。」「我寧願屋企多三個人，也好過每天奔波。」─就是因為這一句，這一次她決定與他們同住，由她親自照料父母。

照顧者要的不只是金錢

近年，香港時有發生照顧者不堪壓力而共同自殺或終結被照顧者生命的悲劇，因此如何紓緩他們的壓力，成為社福界熱烈討論的長久命題。因為社會正面對的人口老化問題，預視得到照顧者的數量只會有增無減，不少組織就此提出過不同建議，包括照顧者津貼恆常化，從財政支援他們向外尋求不同的社區服務。

種種看似很「功利」的現金支援，是照顧者的經濟支撐，但對於有一定經濟能力的李鳳琼來說，她能聘請外傭照顧父母，也能把父母送到質素較好的私營安老院舍。那只是一點點的「甜頭」，李鳳琼覺得所謂的照顧者壓力，不因點點甜頭而減卻，壓力實是來自於對自我的批評。

有次一覺醒來，赫然發現母親躺的枕頭滿布嘔吐物，她轉過身來，發現母親的頭髮、臉頰都沾上。她急急忙忙帶母親求醫，才發現母親是膽管發炎，患者上腹會異常疼痛。母親嘴巴發不出完整的句子來，想表達痛苦，卻梗在喉嚨。每次回想這片段，李鳳琼總覺得異常難過，縱然那件事已發生了數年。是不是自己做得不足夠呢？是不是不夠敏感母親的身體狀況呢？「我們不知道原來她到了這個階段（膽管發炎），她也告訴不了我們她有病，而是默默忍受了很多痛苦。」

政府常說「居家安老為本，院舍照顧為後援」，但作為照顧者的李鳳琼說居家安老不是一句口號，背後需要很多支援。她感覺到的是這句口號背後是政府把本應扶助老人養老的責任推在她們身上：如果長者沒得到好好照顧，是家人的責任。

因為口號只有口號，卻沒有相應的措施。社區照顧服務輪候隊伍長不見尾，老人要居家安老，只能靠自己。截至去年年底，共有12,225人在長期護理服務中央輪候冊內登記輪候各類型社區照顧服務。綜合家居照顧服務（體弱個案）、改善家居及社區照顧服務，輪候人數由2013至14年的2,185人，攀升至2018至19年（截至2018年12月底）的7,800人，但服務名額卻沒有相應的增長。結果，平均輪候時間由7個月增至18個月，不過五年，輪候時間延長了近一年。

行政長官林鄭月娥在2017年的《施政報告》中提到，政府將「加強社區和家居照顧服務，目標是將服務的輪候時間減至零」，之後也再沒有提及過這個承諾。

今年的《財政預算案》提出增加社區照顧服務名額及增加1,000張為身體機能中度或嚴重缺損的長者而設的社區照顧服務券，被民間團體形容為「炒冷飯」─因為只是重複《施政報告》的內容，並沒新舉措。

 政策難追及人口老化

「如果你不希望十年後要用很龐大的數字去支援這群人，現在便要着手做事，為輕度缺損或是開始步入老年的人多做一點。」但這次增撥的資源僅杯水車薪，沒法紓緩輪候人數的同時，也沒有照顧到輕度缺損的長者。作為一個照顧者，李鳳琼對社區照顧服務有許多的想法。她早知道，政府說的增加名額其實對於改善照顧服務的質素作用有限。她的母親精神還好時，有去認知障礙日間中心的習慣，每天從早上八時至下午五時，共九個小時，一天盛惠540元。中心有點對點的接送服務，自然能減輕照顧者四處奔波的壓力。

「但你想真一點，要在上午八時及下午五時這兩個時間點準時接送的人，一定不是打工仔，哪有可能五點便回到家呢？它的確是有服務，也讓你參加，但就配合不了需要。」政府增加的社區照顧服務券，「本來只有100個有免費券吃麵包，現在政府說派多20個人，每人一張麵包券，問題是現實只得100個麵包，便造成120個人一起去搶這100個包。政府給幾多出來是沒用的，除非它增加供應─願意撥資源出來，整多點麵包增加供應。不然，說什麼有券有券，根本是不OK。」

李鳳琼回想往日母親入院的畫面：「去到醫院的老人病房，不時會聽到有呻吟聲，說要去廁所，而且叫足一個小時。但因為醫護人手不足，護士通常都不讓去廁所，只會回應他們『就咁屙（撒在身上穿的尿片上）』。我們經常出入醫院的人會覺得這是很……無言以對。」「這個政府把自己說得那麼富裕那麼文明，但仍然有這樣的事情出現。還算文明嗎？」

正當歐美各國陸續「解封」的時候，病毒檢測的不足又再次成為各方熱烈爭論的話題。正如疫情初爆的情況一般，如果政府未能有效得知全國的整體疫情真像、未能迅速查出新冠肺炎患者並作出追蹤和隔離，解封所帶來的很可能會是另一波的疫情高峰和新一輪的封鎖。

無論是在美國、英國、法國，還是作為歐美抗疫典範之一的德國，檢測依然「未達標」。

多少測試才算足夠？

根據哈佛大學的一個研究小組，美國要能檢測500萬至2,000萬人才可安全地解封，讓人們回復正常生活。2018年諾貝爾經濟學獎得獎人羅默（Paul Romer）亦指出美國最好能每兩周為所有民眾檢測一次，即每日需要超過2,000萬個測試，其花費將高達1,000億美元。

相較之下，目前美國每日檢測數字只得大約22萬，而特朗普政府4月27日公布的目標，也只是將此數在5月內提高至每日26萬次。在美國檢測能力目前最多可達至每日200萬個測試的情況下，這些學界提出的檢測目標，也許只能是空中樓閣。

 【新冠肺炎・解封】有抗體得自由？　抗體測試的虛與實

其他國家的情況也不遑多讓。英國目前每日能大約檢測3萬次，其檢測能力為5.4萬個；官方的目標是在4月底前能每日檢測10萬次。法國目前每周能檢測20萬次（半均每日接近3萬次），其目標是要將檢測提升至每周70萬次。德國自4月初訂下每周檢測超過100萬次的目標後，如今每周已能檢測45萬次，比當時上升近10萬，而其檢測能力也已上升至每周80萬左右。

如果以「每人每兩周檢測一次」為標準的話，這些國家（包括全球其他國家）不只是現時未能達標，連他們的官方檢測目標也達不到這個標準。不過，如果根據世界衛生組織（WHO）「陰性結果與陽性結果比例為10比1」的低標準來說，上述國家也就只有德國能僅僅達標。

何解疫情大爆兩個月後，病毒檢測仍然短缺？

病毒檢測主要是檢測從鼻腔深處或喉嚨採得的黏液樣本，看看當中有沒有新冠病毒的核糖核酸（RNA）片段。如果結果呈陽性，這將表示檢測當時受測者身上正帶有新冠病毒。這種檢測整個過程都充滿了各種可讓檢測出現不足的短缺問題。

採樣工具與運輸之難

首先，在樣本能送到實驗室進行檢測之前，採集樣本已是一大難題。

其一，採集黏液樣本常用的鼻腔拭子（nasal swab）其實並非較長的一支棉花棒而已，而是專門的醫療用品。其長達15厘米的棒身要有足夠的靈活度用以深入鼻腔之中，而其棒頭亦必須以特定的合成纖維製造，不能是棉花等可能含有會殺死病毒的化學物質的材料。

全球兩大鼻腔拭子製造商，一家是位於美國緬因州（Maine）的清教徒醫療用品（Puritan Medical Products），另一家是設於意大利倫巴第地區（Lombardy）的高本診斷（Copan Diagnostics）。前者在疫情之前每周生產大約1,200種不同的拭子與採樣工具，總量產為每日500萬。截至4月第3周，兩家公司在連番努力增產之下，每周也只能生產總數約600萬支的鼻腔拭子，可見供應何等不足。

目前各國都有不少企業以3D打印技術幫助生產鼻腔拭子，可是不少除了遇上生產技術性的問題外，其成本也許會比上述的專業公司高出10倍之多。

其二，採集樣本也需要大量穿戴着全身個人保護裝備（PPE）的人員。在疫情人人自危、個人保護裝備本來就供應不足的情況下，採樣的能力也就大大受限。

其三，採集後的樣本須存放於病毒運輸培養液（viral transport media）之中，保持樣本可供測試。病毒運輸培養液本身就已面對供應短缺，而在不少國家的衛生規定中，這類樣本屬於高傳染度的生化危險品，有各種運輸容器與過程的規則要遵守，也使得大規模將樣本運往各地不同的實驗室難關重重。

病毒測試的過程

當樣本送到實驗室後，實驗人員先要將樣本放到帶有化學物質的試管中，讓化學物質先將病毒的外層（即新冠病毒的冠狀層）破開，抽取出其RNA。

隨後，實驗人員將以移液器（pipette）將RNA放到裝有試劑的試碟上，這些試劑將追蹤RNA中有否新冠病毒的基因組。試碟將被送入機器，由當中的化學物質將RNA中的基因組複製大約10億次——此過程稱為聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction）——再經由螢光燈測試新冠病毒是否存在。（如果樣本中沒有新冠病毒基因組的話，上述的複製和螢光下發亮的情況都不會發生。）

最後實驗人員還要檢視對照組——即實驗前已知是陽性還是陰性的樣本——去確定實驗過程成功，並將結束輸入電腦，呈送有關部門。

林林總總的檢測儀器

在上述的整個檢測過程中，最根本的當然是檢測設備。首先，不同醫療設備公司生產的檢測設備並不能互通互用，而它們所需的大約20種化學物質都有不同的混合比例。根據分子生物研究與診斷的專業新聞網站360Dx截至4月28日的統計，全球已有近90個不同的新冠肺炎病毒測試。在不同實驗室所用檢測設備也有所不同的情況下，其混亂情況可想而知。

當然，一國政府可以試圖統一使用一種測試。可是，在美國的例子中，這正是美國初期檢測嚴重不足的主因。目前，美國食品藥品監督管理局（FDA）已實行「緊急使用授權」（Emergency Use Authorization），容許各實驗室以自己的設備與方式去測試新冠病毒。此舉雖讓檢測數量以幾何級提升，卻讓檢測用的化學物質供應愈加繁複，並造成不足。

實驗室人手不足

同時，實驗室與專業實驗人員的供應也存在問題。其一，一所實驗室在正式為病人樣本作檢測之前，必須確保其實驗結果穩定可靠。這大概需要用超過一個月的時間去不斷進行實驗作證明。

其二，在最基礎的新冠病毒測試當中，實驗人員的每一輪測試也要用上大約兩個小時的親手作業。當病毒測試需求大增時，各國根本沒有足夠的受訓人員去應付。

為此，不少醫療設備廠商也會出產可自動化檢測程序的檢測設備。可是，這些設備也會產生不同的額外難題。

自動化機器各有難題

例如由特朗普在白宮記者會上親自「開箱」、由雅培公司（Abbott）開發的「ID Now」檢測機器，只有少於20立方厘米的大小，方便攜帶、安放，同時可在5分鐘內測出陽性樣本、13分鐘內測出陰性樣本，一度被視為美國病毒檢測的轉捩點。

然而，在機器上市近兩周後，雅培公司才發現如果樣本曾被置於病毒運輸培養液中作保存運送的話，其檢測結果將呈現超過10%的假陰性結果，因此建議使用者將帶有樣本的拭子不經病毒運輸培養液的保存而放進機器之中使用。這幾乎是要讓受檢測者直接到機器旁邊採樣進行檢測，使其適用範圍大減。

同時，由於機器一次只能為一個樣本進行檢測，在短期內也難助各國急速增加其大規模檢測的能力。

與其自動化既有的檢測程序，不少醫療企業則決定不如尋求其他能夠減少物資與人力要求的另類病毒測試。

當中的一類嘗試是去除以鼻腔拭子採樣的需要，改以唾液作為檢測樣本。美國羅格斯大學（Rutgers University）就發展出此類測試，其測試陽性例子的準確度達至95%，比一般以鼻腔拭子採樣測試低大約3%。不過，這類測試除了不必使用供應短缺的鼻腔拭子外，其對採樣工作人員的安全要求也較低——畢竟，受檢測者可自行將唾液吐進容器內，不必經由採樣人員近距離親手採集。

抗原測試成希望？

另一邊廂，為了減省人力要求與測試時間，麻省理工學院（MIT）的一家生物科技公司E25Bio也正研發使用新冠病毒的抗原（antigen）作為檢測病毒存在的對象。

抗原，即新冠病毒外部冠狀層尖刺狀的蛋白質結構，也是病毒引起人體抗體反應的部份。抗原測試的開發比RNA測試的知識要求更高——開發者要先對病毒的生物原理和結構有深切認識，才能知道病毒的抗原會對哪一種抗體有反應。

E25Bio的抗原測試全程預計少於30分鐘，而且是照護點測試（point-of-care test），應用極其方便。首先，測試要求鼻腔拭子採樣，樣本將放進一溶液之中，而溶液一邊則設有一系列藏有不同人造抗體的紙條，當抗原與抗體產生反應時，該紙條的顏色就會改變。

這種抗原測試的準確度也較RNA測試低約3%至8%，不過其使用方便快捷，更被白宮冠狀病毒應對協調官伯克斯（Deborah Birx）形容為「有可能讓美國測試每一個人」的希望所在。

然而，無論病毒測試的短缺最終能否被解決，解封的要素也不止於「找出新冠肺炎患者，予以隔離、治療，並作病毒追蹤」那麼簡單。我們還需要知道在一國或一區的人口之中，到底有多少人「曾經感染過」新冠病毒、有多少人可能對新冠病毒有免疫能力、有多少人將有感染風險、有多少比率的患者屬無徵狀病人、新冠病毒的真實死亡率到底有多高等等。這些問題，並不能完全透過只能檢測「現有感染者」的病毒測試來解答。

這就是何以各國在病毒測試尚未充足之際，就先放眼於抗體測試的原因。

疫情陰霾未退，不少社福機構續關閉中心，暫停小組活動，避免人群聚集。對於患有認知障礙症的長者，未能參與日常技能訓練，將導致病情轉差。年近九旬的「豉油婆」屬輕度患者，因應疫情來襲，不但未能參加活動，更將近一個月未有落街。負責照顧的女兒陳女士說，母親的記憶力及體能均有轉差。

基督教家庭服務中心的「智活記憶及認知訓練中心」，一直有為認知障礙症患者提供訓練。中心自3月初起，為中心內的患者提供網上技能訓練。中心服務總監唐彩瑩指，有患者因暫停訓練，再次失去自理能力，變相令照顧者壓力漸增。她希望政府能夠因應疫情擴大服務券使用，並為日間中心提供指引。

基督教家庭服務中心的智活記憶及認知訓練中心，主要為患有輕度至中度認知障礙症的長者提供訓練，透過小組或一對一的活動，訓練長者的認知能力。因應疫情爆發，中心自農曆新年後關閉，暫停所有小組活動。

年近九旬患者記憶退步

87歲的「豉油婆」患有輕度的認知障礙症，於農曆新年前開始參加中心的小組訓練，並認識到不少朋友，心情以至記憶力均有好轉。不過，自肺炎爆發後，豉油婆已將近一個月未有外初，其女兒陳女士坦言她的體能、記憶力均退步，「會唔想郁，越來越懶。」她坦言作為照顧者有一定壓力。

輕度患者理解能力轉差

患有輕度認知障礙症的順和，過往除會到中心上堂外，亦不時會外出飲茶。不過同樣受疫情影響未能外出，其女兒陳女士（化名）指順和的身體情況雖未有顯著轉差，但不時問何時復課，「理解能力有小小差，要重複講。」此外，其女兒公司早前實施在家工作（work from home），她坦言工作亦受到母親情況影響。

 有患者缺乏訓練　失去自理能力

基督教家庭服務中心服務總監唐彩瑩說，近日接到不少照顧者的求助，指家中患者因缺乏訓練，導致認知情況變差，「本來識得自己去廁所，依家要用尿片；以前會認得好多屋企人，依家唔認得啦，有時連屋企個個都叫錯。」更甚的是連照顧者亦飽受壓力，「會瞓唔到，因為（患者）會成日嘈。」

為改善情況，中心自本月初起推出網上訓練課程，透過ZOOM程式、透過視像以小組方式上課，課程包括針對記憶力的訓練、時事元素，及因應疫情製作手工等，亦有為配合網上課程設計的「百寶袋」，配備實體教材。唐彩瑩說，網上訓練未能透過觸覺等感官訓練刺激患者，僅屬「權宜之計」，既能令患者情緒好轉，亦能減輕照顧者的壓力，「等個老人家唔使24小時放係護老者身上，護老者有時間可以輕鬆小小。」

僅三成人參與網上課程 盼政府擴照顧券使用

現時中心約有40至50人參與課程，當中僅得12人參加網上學習。唐彩瑩說，部分長者家中未必有科技產品，加上缺乏相關的知識，未能夠參與。她又提到，現有的社區服務照顧券未能應用在網上學習，變相增加長者的經濟負擔。她希望政府能夠因應疫情，將照顧券的使用範圍擴展至網上學習，令更多長者能受惠。至於未來，她盼短期內能重開中心提供有限度服務，如分散範圍上課，希望政府能考慮護老者需要，為日間中心提供更詳細的指引，為有需要的個案提供協助。此外，她又稱中心現時僅剩一至兩個月用量的口罩，希望政府能為重開的中心提供防疫物資。

周富美／台北都蘭診所全職實習心理師

新冠肺炎防疫期間，民眾減少就醫、探病，但安寧病房仍一位難求，台大家醫科主治醫師蔡兆勳周一犧牲午休，與台北都蘭診所的在宅醫療團隊，共同探訪一位癌末患者後說道：「Ｃ先生真的很不舒服，看了很不忍心，他不想吃藥，也不肯住院，只好依其希望，先開針劑讓他睡覺休息，這是『此時最好的辦法』，我們要尊重。」當場替我上了寶貴的一課——同理心。

台北都蘭診所是全台第一家沒有門診的診所，主要接受民眾委託或醫院轉介，到家探視有醫療需求的案家，與病人和家屬共同討論醫療決策，同時也替癌末患者進行居家安寧服務，誠如院長張凱評醫師所言：「我們不會告訴病人不插管，也不會建議一定要積極治療，經過醫護團隊評估解說後，無論病人和家屬最後決定如何，都是最適合的選擇。」

「在醫療資源發達的台北，誰會需要醫師到宅看診呢？」曾主跑醫療新聞多年的我，中年轉而攻讀心理研究所投入實習場域後，才深刻體驗到，即使身處首善之都，對長期臥床、行動不便的長輩們而言，要出門一趟就醫，須突破居家門檻、公寓階梯、人行道高低差等重重關卡，實在難如登天。在宅醫療的到家服務，有醫師和護理師的專業照護，也大幅舒緩癌末患者與家屬的就診需求。

台北都蘭診所裡掛著一幅書法：「家是最好的病房」，是有別於住院、門診醫療的第三種醫療——在宅醫療的願景。然而Ｃ先生不吃藥的堅持、家人的支持、醫護團隊的高度尊重，護理長和我輪流陪伴Ｃ先生外孫，進行「遊戲治療」，推翻了我過去對安寧療護「不積極搶救，以免徒增病人痛苦、浪費醫療資源」的舊觀念。

在即將成為諮商心理師之前，我終於懂了，住院治療也好、不吃藥也罷，善終有很多種方式，不是簽了放棄急救同意書，或是《病人自主權利法》的「預立醫療決定書」後就算定案，在居家服務、在宅醫療、長期照護等跨專業團隊的共同照護之下，相信Ｃ先生和每一個珍貴的生命，都有機會找到最適切的告別方式，邁向下一階段的「重生」之旅。

【明報專訊】新型冠狀病毒肺炎疫情肆虐，非緊急病人近日或想避免到醫院覆診。屯門醫院物理治療部以醫管局流動應用程式「HA Go」，向病人處方復康練習短片，讓他們在家繼續訓練，即使未能到院覆診都不會中斷治療。

醫管局去年12月推出「HA Go」，公立醫院病人登記後，可於應用程式查詢配藥紀錄、繳費等，而屯門醫院物理治療部就透過程式，向病情不太嚴重的病人處方復康練習短片。物理治療師可於醫院登入系統，為病人選擇適合他們在家進行的練習，並可設定每個動作訓練組數、每周練習時間等。物理治療師亦可從系統得知，病人有否觀看練習短片。

病人獲處方復康練習短片後，可登入程式觀看，在家跟隨訓練，若病人在指定時間未完成練習，程式會通知提醒。物理治療師向病人處方訓練後，亦會致電病人，了解其訓練情况及康復進度，有需要時或會安排病人提早到院覆診，或派物理治療師上門跟進。

53歲的沈女士去年9月因左股骨骨折入院，手術後一直接受物理治療。她在2月底起透過「HA Go」以遙距方式做復康訓練。她說，醫院以前向她派小冊子，內附圖片教她在家訓練。 她認為現時透過程式看短片，有真人示範復康動作，比小冊子的講解清晰。沈女士又說，物理治療師處方的動作簡單，自己在家都做到，有助紓緩其痛症。

不致中斷治療 難取代面對面應診

屯門醫院一級物理治療師雲崇說，病人若到醫院接受復康訓練，他能更精準評估病人病情，亦可即時就其情况調整動作以助康復，處方練習短片暫未能取代；但他說透過遙距訓練，即使病人不到醫院都不會中斷治療，物理治療師亦可監察病人康復進度。

（抗疫新階段）

美國新冠肺炎疫情持續升溫，確診與死亡人數不斷增加，華盛頓州更爆發群聚感染危機。為保護病人跟民眾健康，醫療機構與相關產業如今都建議民眾有疑慮先致電諮詢，並提供遠距醫療服務來盡量減少醫護人員跟肺炎患者接觸。

憂病患大量湧醫院 美國用電話、視訊初診

華爾街日報報導，醫生組織、醫院和醫療保險業者正漸漸引導輕症或無症狀者，使用電話、視訊或安全簡訊來進行初診。他們還開始使用科技來遠程診療新冠肺炎疑似案例或是確診病例。

隨著病毒快速傳播，醫院和醫生擔心大量患者進入醫院候診，避免病毒進一步散播。

克里夫蘭醫學中心的醫療業務主管韋利表示，若患者可能被感染，「我們不希望他們進入診間或急診室內坐著候診，這可能會感染其他病人」。該醫學中心建議民眾打電話、視訊諮詢來讓醫生決定他們是否需要到醫院接受檢查。

床位給重症病人 美醫院買下旅館備用 

醫院也設法為大規模疫情爆發時，保留床位給重症病人。傳染病專家說，新冠肺炎急重症病人可能會給醫院帶來壓力。華盛頓州金恩郡日前宣布買下一家汽車旅館來隔離病患。

大紐約醫院協會急難準備業務負責人曼德爾里奇說：「我們希望竭盡所能，只讓重病患者去醫院。」

美國疾病管制與預防中心（CDC）已呼籲醫生跟醫院先對疑似感染患者進行遠端評估，並建議若有可能的話，新冠肺炎輕症患者可在家進行治療，並利用虛擬報到的方式來密切監測病人

遠距醫療服務提供商表示，自家公司股價近日有所上漲。Doctor on Demand醫療長童恩說：「社區傳播的證據大大改變了當前局勢。人們處於高度戒備狀態。」

視訊看診量激增 相關產業股票大漲

遠距醫療公司American Well醫療長安托爾醫師2日表示，該公司股票成交量比預期高出11％且料將進一步成長。成交量激增一部分是因為人們憂心疫情，但其他疾病患者避免出門也是讓成交量激增的原因。American Well主要提供視訊看診服務。

安托爾還說，American Well已將兩名符合CDC檢測指南的病人轉診至醫院，在病人抵達醫院時告知院方，並要求病人在醫護人員見到他們時一直待在車內。該公司並跟當地公共衛生官員進行聯繫與追蹤，確保病人獲得治療。

在大西雅圖地區有8家醫院的天佑醫療中心，也打算使用醫療服務聊天機器人來引導病人。該中心負責遠距醫療業務的執行長扎托斯基說，這項制度已諮詢過CDC和自家醫生，了解病人分診給護士的標準。「毫不誇張，我們在劃定界線上花了48個小時來回往返。」

聊天機器人是一個經由對話和文字跟人們交談的電腦程式，天佑醫療中心兩年前在官網上內建了這一程式。

運用聊天機器人 病患看診先分流 

扎托斯基表示，任何跟潛在感染者或近期赴疫區旅遊者接觸的人，將被引導到天佑的護理人員。聊天機器人也會引導有類似流感症狀與呼吸困難的人

加州綜合醫療暨保險公司凱撒醫療也正利用遠距醫療來照護居家隔離者。醫療長柯內亞說，病人透過視訊、電話與文字訊息跟醫生保持聯繫。「遠端跟人保持聯繫與隨時追蹤的能力是非常強大的。」

凱薩醫療也向更多醫生提供筆電，讓他們在深夜或不幸遭感染被隔離時，可在家中看診。

另外，猶他州的山際醫療（IHC）也正在採用遠距醫療方式來治療新冠肺炎患者。IHC傳染病遠距醫療計畫醫學總監文托說，「你可以透過相機鏡頭進行非常好的評估，並稱這項技術可讓他根據需要放大想要看的目標。

遠距看診收費放寬 美擬納入新冠肺炎 

遠距醫療近年發展迅速。根據凱撒醫療旗下的凱薩家庭基金會去年的調查，有82％大型企業將這樣的服務納入其自身最大的醫療計畫中，遠高於2015年的27％，但這項服務並不是一直受到歡迎。根據凱薩家庭基金會2016年的數據，消費者接受度很低。

目前，遠距醫療服務業者正遊說國會在新冠肺炎相關立法中納入一項條款，允許聯邦醫療保險（Medicare）放寬緊急情況下遠端看診收費限制。

利用遠距醫療看診，台灣早已實施。衛生福利部醫事司長石崇良表示4日宣布，居家遠距看診反應良好，各縣市醫院、診所也樂意響應，除了居家隔離或檢疫者外，居家遠距看診對象擴大至需自主健康管理者。 

台灣居家遠距看診 自主健康管理者也適用

石崇良表示，截至目前為止全台已有233醫院、2800多家診所可提供服務，且數量仍在增加中。

石崇良表示，自主健康管理者遠距就醫方式與居家隔離或檢疫者相同，先致電給地方衛生局或是1922後，轉介指定醫院，透過手機或是電腦看診，醫師開立處方後，可由家人赴醫院刷健保卡以及拿藥。

不只台灣清楚感受到了面對社會老年化的壓力，德國的長照制度改革，也是為了面對老年化問題而不斷修正其法律社會架構。我們這些同站在老年化浪潮上的國家，應該更密切互相觀察，傾力解決老年問題的艱鉅挑戰。

德國是一個高齡化社會。不管德國人多麼不願意，都得看到這個老年化的趨勢，都必須開始想像這個社會中有三分之一的人高於六十五歲。而除了致力減緩這個趨勢以外，也開始思考應該如何面對高齡社會的各種新舊挑戰。

德國的長照津貼制度

另一個老年化社會常見的問題是照護。目前德國的情況是需要照護者愈來愈多，2015年年底時，共有290萬需長照者(Pflegebedürftige，定義為需要至少六個月以上長期照護者)，其中80%以上超過65歲，有極高的申請照護的比例是養老院。專家推測，到2020年需要照護者將有350萬人。

德國從1990年代以來運作的制度是，在職者如參加健保，則必須同時提撥繳納長照保險(Pflegeversicherung)，等到需要照護時，則可以向政府申請照護津貼，但是津貼一定不足，缺額部份則必須仰賴自己或家人支持補足。

能夠申請多少津貼，需要醫療與社會機構根據照護狀況的評估。之前的系統是三階段制(3 Pflegestufen)，主要評估標準是需長照者的身體照護、進食、行動能力受到影響，要對之提供照護以使這些日常事務正常化，必須花費多少時間。舉例來說，如果一位第一階段需要照護者，每天照護員來照理其生活所需時間為一個半小時，則每個月需支付給照護員1215歐元，其中可以向照護保險申請支付450歐元，自行負擔765歐元，自行負擔765歐元差額。

如果被照護者是更無自主照護能力的第二階段，每天需要照護的時間更久，一個月必須付給照護員2340歐元，但是可以向照護保險申請支付更高額的1100歐元，自己也須負擔更高的1330歐元缺口。到了最嚴重的第三階段則無法居家照顧，必須進入療養院，每個月要付給照護員3400歐元，照護保險給付1550歐元，自己負擔1850歐元缺口。這一套系統是建立在時間單位的標準，隨著須被照護時間加長分級，政府支付總額會變動，而自付額也會變動。因為不是每個人都有辦法填補不足額，因此有些人會在法定長照保險外，再加保私人保險。

把阿嬤出口到東歐？

另外，我們可以從近幾年媒體常報導的奇特的「出口阿嬤」現象(Oma-Export)，一窺德國老年問題及長照問題。

如前述，長照成本極高，個人的長照保險只能支付部份，缺口部份是有些家庭的重擔，再加上德國的專業照護人力其實也不足，因此這些年來部份家庭將家中長者送到東歐的療養院，以降低長照開銷，媒體便造出這個怪異的名詞「出口阿嬤」。

為什麼是東歐？因為這個區域還在歐盟內，德國長照保險仍可支付。且東歐相對便宜的人力成本，有足夠的諳德語人手，離德國也不算太遠，遂成為收入較低家庭的替代方案。另外還有一個重要原因是，德國有不少東歐來的移民客工，在德國工作多年，也繳納多年的長照險，因此有資格申請長照津貼，在年老體病後選擇回到家鄉。

如不是因為返家，而是因為開銷原因而被家人送到東歐，其實是個殘酷的景象。《週日世界週報》便這麼評論著：「說得難聽一點，愈來愈多德國人因為開銷原因，將他們的父母遣送到國外去，然後便遺忘了他們。」但是也有評論者認為，德國療養院每個月約四千歐元，而波蘭大約只要1300歐元，提供的設備可能還比德國好。如果被照護者可以過得更好，為什麼不？難道下一代要為了上一代放棄一切嗎？

一同面對老年浪潮

老年化問題不是一個德國獨有問題。正在研擬長照制度的台灣，也清楚感受到了面對社會老年化的壓力；日本社會學者藤田孝典2015年出版的《下流老人》一書也清楚點出了日本老年化社會中政府缺乏應對之策而可能導致社會崩毀。然而，德國的老年化問題有其特殊脈絡，德國清楚意識到國家不能不面對這個問題，也不是一朝一夕就能找到解決方案。

目前德國挾其強大國力，投入科技研發，試圖在智能家庭科技上打造更適合銀髮族居住的環境，另外其生醫產業也傾力研發治療失智症的藥物。德國的長照制度改革，也是為了面對老年化問題而不斷修正其法律社會架構。不過老實說，社會變化的腳步永遠比因應政策的改革還要快，德國那些貧苦老人們仍將繼續省吃儉用，而德國作為一個強調社會團結的強國，勢必不能坐視未來逾三分之一的國民必須困坐於因年長而來的各種問題，甚至失去生活尊嚴，必須傾力解決老年問題的艱鉅挑戰。我們這些同站在老年化浪潮上的國家，應該密切觀察。

《爭論中的德國》（天下雜誌出版）
以上內容節錄自《爭論中的德國》
作者：蔡慶樺
出版社：天下雜誌出版

68歲陳女士，因腦中風合併糖尿病、高血脂、及尿道感染，多次進出醫院，常才剛出院，又發燒、喘再入急診並住院。面對如此折騰，家屬也不知所措；每次住院都造成全家步調大亂，照護者也經常累倒，要聘請看護負擔太大，要轉到機構病人又不願意，讓全家大小疲於奔命，相當兩難。像這樣的例子層出不，為此，奇美醫學中心創新打破傳統的照護模，推行「急診病人出院居家照護」。

先驅創新醫療照護模式　急診病人出院居家照護

「有沒有搞錯？就是生病才來掛急診，應該住院治療啊！怎麼會想讓病人回家呢？如果出了問題怎麼辦？居家照護不是應該住院後、出院前才安排的嗎？」。面對這些質疑，奇美醫學中心全人醫療科主任林高章說明，簡單的說，就是把急性治療病人經過適當處置或待床期間病況好轉後，搬到病人家。概念源自於在宅醫療(hospital at home)之銜接照護，但對於急性病人返家接受「在宅居家照護」，必須要有全盤的規劃，專業的評估，以及跨團隊的合作，以免誤判放行或延誤治療。此部分不同於傳統在宅醫療以穩定病人為主。

林高章補充，「急診出院居家照護」藉由評估、溝通、聯繫、訪視、治療達到目的，必要時轉回急診再做處置；對於不想住院的急性病人、或反覆感染者、或照護因素相關者，提供病人另外的選擇。

將治療場所轉回家裡　強化區域服務資源

奇美醫學中心委派經驗豐富的老年醫學科主治醫師洪尚平，及全人醫療科李瑞琦個案管理師，負責收案及追蹤訪視照護，以急診急症病人不需住院者為優先，希望創新模式能達到減少壅擠，減少穩定病人住院，提高在宅治療，減少反覆感染，減少家屬奔波，提高病人舒適度；在醫療後援無虞下，去做對病人有利的醫療及照護嘗試。

以早期急診安寧為例　提供病人更多醫療新選擇

如同早期奇美急診推行「急診安寧」。對於末期病人預期24至36小時將臨終者，不必入住安寧病房，而是由安寧緩和醫療中心的醫師向家屬解釋，於急診開闢專區供病人和家屬四道之用(道別、道歉、道謝、道愛)，社工及心靈師適時介入哀傷撫導。地點不是問題，能讓病人放心離去，讓家屬充滿安慰及思念，提供貼心的醫療及照護。奇美醫學中心全人醫療科主任林高章說，「春江水暖鴨先知」，醫療是否需要轉型，臨床單位最知道，面臨必要的抉擇，應有擔當先驅創新的勇氣。

人口老化，是全人類社會都要面對的問題。自1950年以來，年過60歲的人數增加了三倍，現時全球共有7億人是60歲以上。預期到2050年，高齡人口會達21億。在於香港，65歲及以上長者數目會由現時的100萬，激增至2041年的260萬，其中超過一半是75歲以上。

而人年紀大了，很自然身體機能會有不同程度的缺損。如果長者有足夠的經濟能力，尚可請人或者有子女照顧自己；但低收入、欠缺經濟能力的長者，日常生活將會變得十分困難。為了應付這個問題，行政長官於2017年1月的《施政報告》中，宣布邀請「關愛基金」考慮推行試驗計劃，為身體機能有輕度缺損的長者，提供所需的家居照顧及支援服務，盡量延緩他們健康衰退情況，讓他們可繼續居家安老。

扶貧委員會於2017年5月通過由關愛基金撥款3億8千萬元，資助為期三年的試驗計劃。預計在三年內可提供約4,000個服務名額。政府已於2017年12月推行此計劃。在試驗計劃下，24間營辦綜合家居照顧服務的非政府機構，轄下的55支綜合家居照顧服務隊，會評估輪候服務的長者，以識別身體機能有輕度缺損的出來，為他們提供家居照顧及支援服務。服務內容包括個人照顧、一般家居或家務服務、簡單護理、護送服務、購物及送遞服務等。長者亦可按其個別需要，彈性地選擇服務。

不經不覺，試驗計劃已經進行了兩年。截至2019年11月底，共有約3,400名長者獲邀參與試驗計劃。接受了簡易評估後，其中約3,100人被評估為身體機能有輕度缺損，並獲關愛基金審核為符合資格而轉介至服務單位跟進。累計共有約2,800人已接受服務，並獲關愛基金發放津貼，金額約共6,200萬元。約2,800位受惠長者當中，過半數長者（57.7%）只接受家居服務，而只接受膳食服務和同時接受家居及膳食服務的長者分別佔20.7%及21.6%。

社署已委託香港大學「秀圃老年研究中心」為試驗計劃進行成效檢討。檢討研究的初步資料顯示，服務使用者、前線社工及認可服務機構，一般對試驗計劃反應正面。在檢討過程中，顧問團隊透過焦點小組及訪談，收集認可服務機構、服務使用者及其照顧者對試驗計劃的意見。可見試驗計劃在「質」的方面過關。但我們要問的是「量」。很簡單，按照政府本來的預算，應該有4,000名長者受惠。但現在兩年過去，申請的只有3,400人，合資格的3,100人，而真正接受了服務的，只有2,800人。本來預算的3億8千萬，只批出了6,200萬。

以香港有100萬長者，按常理輕度缺損的人，大有可能超過3,000人，否則政府當初也不會定下4,000人的目標。究竟是宣傳不足、服務隊伍的人手不夠，還是有其他原因，令試驗計劃的反應不如預期？我們期待「秀圃老年研究中心」最終的報告，可以找出答案。而既然預算如此寬鬆，相信政府在今年年底，試驗計劃結束之後，應該將之恆常化，以應付未來的需要。